MRI Referral for Medical Professionals

MRI撮影 紹介予約申込

医療機関向け

当院では近隣医療機関からの紹介によるMRI撮影を承っております。 FAX・お電話にてご予約いただけます。

予約受付時間月〜金・土曜日 9:00〜16:00(木曜日は 9:00〜12:00)※時間外のお申込みは翌診療日の対応となります

必要書類のダウンロード

PDF形式
① FAX申込

紹介患者 MRI検査
申込FAX用紙

・ 申込書(1枚)

・ 撮影部位・目的記入欄

・ 保険情報記入欄

② 単純MRI

MRI検査セット

・ MRI検査説明予約票

・ MRI問診票

・ MR検査室入室前チェックリスト

3枚組・患者さまへ配布

③ 造影MRI

MRI造影剤使用検査セット

・ MRI用造影剤使用検査同意書

・ MRI検査説明予約票

・ MRI問診票

・ MR検査室入室前チェックリスト

4枚組・同意書に主治医直筆署名必須

※ 問診票・同意書には、必ず主治医の署名(直筆)をお願いいたします。

Via FAX

FAXによるご予約

1

書類をご記入・FAX送信

「MRI検査申込FAX用紙」「MRI問診票」をご記入のうえ、当院へFAX送信してください。 造影撮影をご希望の場合は「MRI用造影剤使用検査同意書」も併せてご送信ください。
FAX: 0868-26-1071

2

予約票の送付

予約がお取りできましたら、当院より「MRI予約票」に検査予約日時を記入してFAXにて送信いたします。

3

患者さまへのお渡し

「MRI予約票」を患者さまへお渡しください。当日は予約票を持参のうえ、検査予約時間の30分前に来院いただきます。

Via Phone

お電話によるご予約

1

お電話でご予約

下記代表番号にお電話のうえ、MRI撮影のご予約をお申込みください。
TEL: 0868-26-2188(代表)※緊急の場合もこちらへ

2

書類をFAX送信

ご予約後、「MRI検査申込FAX用紙」「MRI問診票」(造影の場合は「同意書」も)をご記入のうえ、当院へFAX送信してください。
FAX: 0868-26-1071

3

患者さまへのお渡し

「MRI予約票」に検査予約日時をご記入のうえ、患者さまへお渡しください。

What to Bring

検査当日の持参物

患者さまは以下の書類を持参のうえ、受付窓口にお越しください。

紹介状(診療情報提供書)
保険証またはマイナンバーカード
MRI予約票
MRI問診票(記入済み)
MRI用造影剤使用検査同意書(造影撮影の場合のみ)

※ 造影撮影の場合は、必ず「同意書」を患者さまにご記入いただき、受付窓口にご提出ください。

About MRI

MRI検査について

MRIとは

MRIは放射線を使用せず、強い磁石と電磁波を使って体内の状態を画像化します。 長いトンネルの中で工事現場のような機械音を出しながら撮影を行いますが、放射線被ばくはなく痛みもありません。 所要時間は約20〜30分です(内容・進行状況により前後します)。

対応可能な撮影部位

頭部頚部胸部腹部骨盤部脊椎(頸椎・胸椎・腰椎)前立腺膀胱四肢MRAMRCP

※ 当院ではGE製1.5テスラMRI装置を使用しています。

食事制限(検査前の注意)

腹部・骨盤部MRI/造影MRI検査の4時間以上前から食事を控えてください。お茶・水のみ可。
MRCP(胆嚢の検査)検査の4時間以上前から食事を控えてください。お茶・水のみ可(ただし1時間前からは水分も不可)。
膀胱の検査検査の90分前からトイレをご遠慮ください。
子宮・精巣・前立腺の検査検査前にトイレで排便・排ガスをお済ませください。

※ 服用中のお薬は、医師からの指示がない限り通常通りに服用してください。

造影剤使用検査について

造影剤(ガドリニウム製剤)は病変の状態をより正確に把握するために使用します。 比較的安全な薬剤ですが、まれに副作用が起こる場合があります。

軽い副作用吐き気・動悸・頭痛・かゆみ・発疹など。発生率は約1%以下。
重い副作用呼吸困難・意識障害・血圧低下など。発生率は約0.01%。万一に備え、当院では対応体制を整えています。

※ 造影撮影をご希望の場合は、必ず最新のクレアチニン値(採血日から3ヶ月以内)を申込書にご記入ください。 腎機能低下(eGFR・Cr値)の確認後、主治医が使用可否を判断します。

Report & Images

所見・画像データの送付について

所見(読影結果)および画像データ(CD-R)は、検査後に紹介元医療機関へ後日送付いたします。 お急ぎの場合は、地域連携室までご相談ください。

Contact

お問い合わせ

TEL

0868-26-2188

代表番号(緊急の場合もこちらへ)

FAX

0868-26-1071

24時間受信(対応は受付時間内)